Aides et services

Modèle de document

Modèle de formulaire de refus de participer à la procédure simplifiée de recouvrement (Modèle de document)

Vérifié le 04 mars 2022 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)

À l'attention de le commissaire de justice (anciennement huissier de justice et commissaire-priseur judiciaire) insère ici son nom, son adresse géographique et, lorsqu'ils sont disponibles, son numéro de télécopieur et son adresse électronique :

Je/ Nous (*) vous notifie/ notifions (*) par la présente ma/ notre (*) refus de participer à la procédure simplifiée de recouvrement d'un montant de montant total réclamé se composant comme suit :

-montant total en principal

-montant total des intérêts

invoquée par Madame, Monsieur ou raison sociale du créancier] sur le fondement de [fondement de la créance : date du contrat ou obligation à caractère statutaire.

Signature du (des) destinataire (s) (uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier).

(*) Rayez la mention inutile.

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Vous êtes retraité, vous avez des questions concernant le maintien à domicile, les aides existantes …

Les travailleurs sociaux du pôle Seniors peuvent vous recevoir sur rendez-vous ou se rendre à votre domicile. Ils peuvent vous accompagner dans l’instruction des demandes d’Allocation Personnalisée d’Autonomie, d’entrée en maison de retraite, portage de repas, téléalarme, vigilance canicule…

Ils peuvent vous aider à faire valoir vos droits à différents dispositifs : allocation de solidarité aux personnes âgées, aide à la complémentaire santé…