Conclusion d’un Pacte Civil de Solidarité (PACS)

Publié le 2 juillet 2018

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Modèle de document

Désignation d'une personne de confiance (Modèle de document)

Vérifié le 16 mars 2021 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)

Je soussigné(e), Prénom Nom, date de naissance, adresse

Désigne

Monsieur / Madame Prénom Nom,

Né(e) le date de naissance

Résidant adresse

téléphone

adresse e-mail

Lien avec la personne : parent / médecin / proche

Pour m'assister en cas de besoin en qualité de personne de confiance : jusqu'à ce que j'en décide autrement / uniquement pour la durée de mon séjour dans l’établissement nom de l'établissement

J'ai bien noté que Monsieur / Madame Prénom Nom

  • pourra, à ma demande, m'accompagner dans les démarches concernant mes soins et assister aux entretiens médicaux,
  • pourra être consulté(e) par l'équipe qui me soigne au cas où je ne serais pas en état d'exprimer ma volonté concernant les soins qui me sont prodigués et devra recevoir l'information nécessaire pour le faire. Dans ces circonstances, aucune intervention importante ne pourra être réalisée sans cette consultation préalable sauf cas d'urgence ou impossibilité de le (la) joindre,
  • ne recevra pas d'informations que je juge confidentielles et que j'aurai indiquées au médecin,
  • sera informé(e) par mes soins de cette désignation et que je devrai m'assurer de son accord.

Je peux mettre fin à cette décision à tout moment et par tout moyen.

Fait à lieu, le date

Votre signature

Signature de la personne désignée

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Particuliers

Le Pacte Civil de Solidarité (PACS) est un contrat. Il est conclu entre deux personnes majeures, de sexe différent ou de même sexe, pour organiser leur vie commune. Les partenaires doivent rédiger une convention de PACS, accompagnée de documents, qu’ils feront enregistrer à la Mairie ou chez un Notaire.

Lorsqu’ils décident de se pacser, les partenaires ont des droits et obligations. Ils s’engagent à une vie commune. Ils se doivent réciproquement assistance. Ils ont un devoir d’aide matérielle mutuelle, proportionnelle à leurs moyens (sauf convention contraire). En revanche, la conclusion d’un PACS ne produit aucun effet sur le nom ni sur la filiation.

Les partenaires sont solidairement responsables des dettes contractées par l’un d’eux pour les besoins de la vie courante. Les partenaires sont soumis au régime de la séparation de biens, sauf décision contraire mentionnée dans la convention. Chacun reste propriétaire des biens qu’il possédait avant ou qu’il acquiert pendant le Pacs. Les signataires d’un Pacs peuvent faire une déclaration commune de revenus l’année de la signature du Pacs. Comment procéder ? Accéder à la démarche de prise de rdv ci-dessus.

NB : les dépôts de dossier et signature PACS se font exclusivement sur RV.