Déclaration de naissance

Modèle de document

Modèle de déclaration de changement de nom pour un enfant mineur (Modèle de document)

Vérifié le 24 février 2022 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)

 Attention :

les 2 parents doivent être présents lors de la remise de la déclaration à l'officier de l'état civil.

Nous soussignés,

Identité des parents

Identité des parents

mère/père

père/mère

Nom de famille

Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents

Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents

Prénom(s)

Date de naissance

Lieu de naissance

Domicile

déclarons que notre enfant commun :

Prénom(s) :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Domicile :

prend désormais le nom de :

Choix du nom : nom unique

Nom unique

Nom unique

Ou

Choix du nom : double nom

Double nom

1ère partie - 2nde partie

Signature des parents

mère/père

père/mère

À lieu, le date

Signature :

À lieu, le date

Signature :

  À savoir

ce nom sera également celui de nos autres enfants communs.

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

La déclaration de naissance est réalisée par le père, la sage femme, un tiers désigné par la mère, toute personne ayant assisté à l’accouchement ou chez qui l’accouchement a eu lieu (article 56 du code civil).

Toute déclaration doit être effectuée à l’officier d’état civil du lieu où l’évènement s’est produit. La déclaration intervient dans les 5 jours qui suivent la naissance (jour de naissance non compris). Si le 5ème jour tombe un samedi, un dimanche, un jour férié ou chômé, le délai est prorogé jusqu’au premier jour ouvrable suivant (article 55 du code civil).