Déclaration de naissance

Publié le 28 novembre 2024

Modèle de document

Désignation d'une personne de confiance (Modèle de document)

Vérifié le 16 mars 2021 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)

Je soussigné(e), Prénom Nom, date de naissance, adresse

Désigne

Monsieur / Madame Prénom Nom,

Né(e) le date de naissance

Résidant adresse

téléphone

adresse e-mail

Lien avec la personne : parent / médecin / proche

Pour m'assister en cas de besoin en qualité de personne de confiance : jusqu'à ce que j'en décide autrement / uniquement pour la durée de mon séjour dans l’établissement nom de l'établissement

J'ai bien noté que Monsieur / Madame Prénom Nom

  • pourra, à ma demande, m'accompagner dans les démarches concernant mes soins et assister aux entretiens médicaux,
  • pourra être consulté(e) par l'équipe qui me soigne au cas où je ne serais pas en état d'exprimer ma volonté concernant les soins qui me sont prodigués et devra recevoir l'information nécessaire pour le faire. Dans ces circonstances, aucune intervention importante ne pourra être réalisée sans cette consultation préalable sauf cas d'urgence ou impossibilité de le (la) joindre,
  • ne recevra pas d'informations que je juge confidentielles et que j'aurai indiquées au médecin,
  • sera informé(e) par mes soins de cette désignation et que je devrai m'assurer de son accord.

Je peux mettre fin à cette décision à tout moment et par tout moyen.

Fait à lieu, le date

Votre signature

Signature de la personne désignée

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Particuliers

La déclaration de naissance est réalisée par le père, la sage femme, un tiers désigné par la mère, toute personne ayant assisté à l’accouchement ou chez qui l’accouchement a eu lieu (article 56 du code civil).

Toute déclaration doit être effectuée à l’officier d’état civil du lieu où l’évènement s’est produit. La déclaration intervient dans les 5 jours qui suivent la naissance (jour de naissance non compris). Si le 5ème jour tombe un samedi, un dimanche, un jour férié ou chômé, le délai est prorogé jusqu’au premier jour ouvrable suivant (article 55 du code civil).