Demande d’actes d’état civil

Formulaire

Certificat médical accident du travail - maladie professionnelle (Formulaire 11138*03)

Vérifié le 04 juillet 2022 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)

Ce certificat médical doit être utilisé pour les salariés, les chefs d'exploitation ou d'entreprise agricole victimes d'accidents du travail, de trajet, de maladies professionnelles ou de rechutes.

Les renseignements concernant la victime et l'employeur sont complétés par le praticien à l'aide des informations fournies par la victime.

Les volets 1 et 2 doivent être adressés directement par le praticien sous 24 heures à l'organisme dont dépend la victime. Le volet 3 et le certificat d'arrêt de travail sont à remettre à la victime.

Contient la notice explicative n°50513#03

 Attention :

cette version est un spécimen, qui est fourni uniquement à titre d'information. Le formulaire original doit être obtenu auprès de la CPAM dont le praticien dépend.

Accéder au formulaire  

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Le service de l’Etat-civil est compétent pour délivrer des actes d’état-civil à la condition que ceux-ci aient été établis à Joinville. La 1ère condition est que le demandeur soit qualifié pour obtenir cet acte (filiation, autorisation… voir le tableau + bas). Les actes établis dans une autre commune doivent être demandés au service Etat-Civil de cette commune.