Duplicata de livret de famille

Publié le 10 juillet 2018

Accèder à la démarche

Modèle de document

Désignation d'une personne de confiance (Modèle de document)

Vérifié le 16 mars 2021 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)

Je soussigné(e), Prénom Nom, date de naissance, adresse

Désigne

Monsieur / Madame Prénom Nom,

Né(e) le date de naissance

Résidant adresse

téléphone

adresse e-mail

Lien avec la personne : parent / médecin / proche

Pour m'assister en cas de besoin en qualité de personne de confiance : jusqu'à ce que j'en décide autrement / uniquement pour la durée de mon séjour dans l’établissement nom de l'établissement

J'ai bien noté que Monsieur / Madame Prénom Nom

  • pourra, à ma demande, m'accompagner dans les démarches concernant mes soins et assister aux entretiens médicaux,
  • pourra être consulté(e) par l'équipe qui me soigne au cas où je ne serais pas en état d'exprimer ma volonté concernant les soins qui me sont prodigués et devra recevoir l'information nécessaire pour le faire. Dans ces circonstances, aucune intervention importante ne pourra être réalisée sans cette consultation préalable sauf cas d'urgence ou impossibilité de le (la) joindre,
  • ne recevra pas d'informations que je juge confidentielles et que j'aurai indiquées au médecin,
  • sera informé(e) par mes soins de cette désignation et que je devrai m'assurer de son accord.

Je peux mettre fin à cette décision à tout moment et par tout moyen.

Fait à lieu, le date

Votre signature

Signature de la personne désignée

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Particuliers

Le livret de famille est délivré aux époux par l’officier d’état civil à l’occasion du mariage ou aux parents lors de la naissance du premier enfant commun du couple.

Le livret de famille est composé des extraits de l’acte de mariage des parents (ou des extraits de leur acte de naissance s’ils ne sont pas mariés), des extraits des actes de naissance des enfants et des extraits des actes de décès.
Tout acte ou jugement, ayant une incidence sur ces extraits, sera mentionné sur le livret de famille. De même que certaines mentions relatives à la nationalité pourront y être mentionnées à la demande du titulaire du livret.
Seul un des titulaires (père, mère, époux ou épouse) du livret peut faire une demande pour en obtenir un deuxième.

En cas de décès des titulaires du livret, les enfants ne peuvent pas obtenir la délivrance d’un second livret.