Passeport

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Formulaire

Prescription médicale de transport (Formulaire 11574*06)

Vérifié le 11 octobre 2022 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)

Modèle de formulaire (spécimen) mis en ligne pour information.

Pour votre démarche, le formulaire original doit être utilisé.

Le formulaire contient une notice d'information n°50742#06.

Accéder au formulaire  

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Avec cette démarche, vous devez prendre rendez-vous afin de réaliser ou renouveler votre passeport.

Attention :

  • La présence du demandeur majeur est obligatoire au moment du dépôt ainsi qu’au retrait du passeport
  • La présence du demandeur mineur de plus de 12 ans est obligatoire au dépôt et au retrait du passeport
  • La présence du demandeur mineur de moins de 12 ans est obligatoire au dépôt
  • Le retrait de votre nouveau passeport se fait sans rendez-vous aux jours et horaires d’ouverture du Guichet Unique.