Passeport

Publié le 5 juillet 2018

Accèder à la démarche

Formulaire

Certificat médical accident du travail - maladie professionnelle (Formulaire 11138*03)

Vérifié le 04 juillet 2022 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)

Ce certificat médical doit être utilisé pour les salariés, les chefs d'exploitation ou d'entreprise agricole victimes d'accidents du travail, de trajet, de maladies professionnelles ou de rechutes.

Les renseignements concernant la victime et l'employeur sont complétés par le praticien à l'aide des informations fournies par la victime.

Les volets 1 et 2 doivent être adressés directement par le praticien sous 24 heures à l'organisme dont dépend la victime. Le volet 3 et le certificat d'arrêt de travail sont à remettre à la victime.

Contient la notice explicative n°50513#03

 Attention :

cette version est un spécimen, qui est fourni uniquement à titre d'information. Le formulaire original doit être obtenu auprès de la CPAM dont le praticien dépend.

Accéder au formulaire  

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Particuliers

Avec cette démarche, vous devez prendre rendez-vous afin de réaliser ou renouveler votre passeport.

Attention :

  • La présence du demandeur majeur est obligatoire au moment du dépôt ainsi qu’au retrait du passeport
  • La présence du demandeur mineur de plus de 12 ans est obligatoire au dépôt et au retrait du passeport
  • La présence du demandeur mineur de moins de 12 ans est obligatoire au dépôt
  • Le retrait de votre nouveau passeport se fait sans rendez-vous aux jours et horaires d’ouverture du Guichet Unique.