Procédure simplifiée de changement de nom de famille

Publié le 28 juillet 2022

Accèder à la démarche

Formulaire

Certificat médical accident du travail - maladie professionnelle (Formulaire 11138*03)

Vérifié le 04 juillet 2022 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)

Ce certificat médical doit être utilisé pour les salariés, les chefs d'exploitation ou d'entreprise agricole victimes d'accidents du travail, de trajet, de maladies professionnelles ou de rechutes.

Les renseignements concernant la victime et l'employeur sont complétés par le praticien à l'aide des informations fournies par la victime.

Les volets 1 et 2 doivent être adressés directement par le praticien sous 24 heures à l'organisme dont dépend la victime. Le volet 3 et le certificat d'arrêt de travail sont à remettre à la victime.

Contient la notice explicative n°50513#03

 Attention :

cette version est un spécimen, qui est fourni uniquement à titre d'information. Le formulaire original doit être obtenu auprès de la CPAM dont le praticien dépend.

Accéder au formulaire  

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Particuliers

Depuis le 1er juillet 2022, la procédure simplifiée de changement de nom permet de porter le nom de votre parent qui ne vous a pas transmis le sien : Soit en ajoutant le nom de ce parent à votre nom de famille actuel, dans l’ordre que vous souhaitez ou en remplaçant votre nom de famille actuel par le nom de votre autre parent.

Vous pouvez utiliser cette procédure une seule fois dans votre vie.

Attention, cette procédure n’est pas ouverte à l’enfant mineur qui sera toutefois sollicité pour accord du choix fait par son (ses) parent(s), lorsqu’il sera âgé de plus de 13 ans.

La démarche se fait auprès de l’officier de l’état-civil sur rendez-vous, avec le cerfa complété et les pièces justificatives originales.

Le changement de nom pour motif légitime est une démarche différente, par exemple, votre nom est difficile à porter : C’est une procédure de changement de nom par décret.